As disfunções sexuais femininas (DSF’s) são distúrbios dolorosos que ocorrem antes, durante ou após o coito. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) são, também, um problema de saúde pública que atinge social, ocupacional, psicológica, doméstica e fisicamente a vida de mulheres e seus parceiros¹. São classificados como DSF’s distúrbio de excitação feminina, distúrbio do desejo sexual hipoativo, transtorno sexual do orgasmo feminino, dispareunia e vaginismo.
Vaginismo é definido como um “espasmo da musculatura do assoalho pélvico que circunda a vagina, causando oclusão do entroito vaginal.”, no qual tal espasmo acaba por tornar a entrada do pênis ou de qualquer outro objeto impossível ou extremamente difícil e dolorosa. Além da dor, mulheres que possuem essa disfunção sexual relatam náusea, sudorese, dispneia e taquicardia. Sua primeira descrição foi realizada a mais de cem anos, porém poucas pessoas são diagnosticadas e tratadas, por fatores que podem variar em sócio-econômicos, culturais e religiosos.
Acredita-se que as causas sejam de origem não orgânica, como abuso sexual prévio ou exame ginecológico traumático, ou orgânica como anormalidade no hímen, atrofia perineal ou lesões perineais. Por isso, seu tratamento deve ser realizado através de equipe multi e interdisciplinar, que inclui, na maioria dos casos, médico ginecologista, psicólogo e fisioterapeuta especializadora. No entanto, dentre as opções terapêuticas existente, ainda não houve uma determinação da abordagem ideal.

A fisioterapia previne e trata limitações e incapacidades físicas, recuperando função, mobilidade e proporcionando alívio de dor. Quando aplicada em uroginecologia, atua na prevenção e tratamento das disfunções dos sistemas urológico, proctológico, ginecológico e sexual. Para um bom atendimento fisioterapêutico, deve ser realizada uma boa avaliação, contendo anamnese detalhada da paciente, e uma avaliação física com inspeção visual e palpação do assoalho pélvico (AP), assim identificando as condições da musculatura, pontos de dor, presença de incontinências urinária, fecal e flatos, distopias, sensibilidade (táctil, térmica e dolorosa) e reflexos na região pélvica.
A Fisioterapia Pélvica tem ganhado espaço no que diz respeito ao tratamento de desordens de origem uroginecológica. No caso do vaginismo, o objetivo quanto à terapêutica utilizada é promover alongamento, relaxamento e mobilidade muscular para que, assim, haja alívio da dor pélvica. As opções de tratamento são amplas, podendo ser utilizadas cinesioterapia, terapia manual, eletroterapia e a termoterapia, além da conscientização perineal.
Poucos são os estudos sobre a importância do papel da Fisioterapia quanto recurso terapêutico e alternativa de reabilitação dessa disfunção sexual. Sendo assim, esse artigo tem como objetivo esclarecer, do ponto de vista das pacientes, a importância do fisioterapeuta na terapêutica de portadoras de vaginismo, assim como sua eficácia e o nível de satisfação relatado por essas mulheres pós alta.

MATERIAIS E MÉTODOS
O presente artigo é um estudo observacional,descritivo, transversal, quantitativo, em que os sujeitos participantes receberam esclarecimentos quanto aos procedimentos propostos e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
As participantes são oriundas de grupos de apoio à mulheres com vaginismo. Foi realizada uma pesquisa através de questionário online da ferramenta Google Forms, onde mulheres brasileiras portadoras de vaginismo e responderam 15 perguntas fechadas (anexo 1).
O critério de inclusão era único, sendo mulheres diagnosticadas com vaginismo. Todas as participantes responderam as perguntas de 1 a 9, e apenas mulheres que trataram ou tratam com Fisioterapeuta especializado responderam as perguntas 10 a 15.
Os dados foram coletados no período entre Junho e Setembro de 2018 e tratados estatisticamente através da ferramenta Microsoft Excel, sendo adquirida a média apenas de uma das questões perguntadas. Os demais dados foram dispostos em tabelas, e divididos em “Distribuição Sociodemográfica”, “Fatores Biopsicossociais” e “Tratamento pela Fisioterapia Pélvica”.

Foram coletadas respostas de 57 mulheres, das quais 31 realizaram tratamento com Fisioterapeuta especializado e 26 não tiveram a fisioterapia como opção de tratamento viável.
A distribuição sociodemográfica das mulheres participantes (Tabela 1), mostra que em relação à idade, apenas 1 era menor de 18 anos; 18 possuíam de 18 a 24 anos; 20 de 25 a 30 anos; 12 de 31 a 35 anos; e 6 com mais de 35 anos. Em relação à escolaridade, 12 possuíam ensino médio completo, 33 formação de nível superior e 12 com pós-graduação. Já em relação aos aspectos étnicos, 26 declararam-se pardas, 19 caucasianas, 6 amarelas, 5 negras e 1 índia. Em termos de religião, 26 disseram ser católicas, 12 não seguem nenhuma religião, 10 evangélicas, 8 seguiam regiões não citadas nas perguntas e 1 seguia doutrina espírita.

(tabela1)

Os fatores biopsicossociais (Tabela 2), mostram que a descoberta do vaginismo aconteceu entre 10 e 15 anos para 1 das mulheres, 16 a 20 anos para 14 delas, 21 a 25 anos para 27 e acima de 30 anos em 6 desses casos. O relacionamento com os pais foi classificado como fácil por 29 mulheres, difícil por 14 e indiferente também por 14. Ao serem questionadas se sofreram algum trauma relacionado a sexualidade, 20 responderam sim e 37
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responderam não. O início dos sintomas surgiu no início da vida sexual para 47 entrevistadas, durante a vida sexual para 7 delas e em outra ocasião para 3.

Tabela 2. Fatores Biopsicossociais relacionados ao Vaginismo

(tabela 2)

O tratamento com Fisioterapeuta Pélvico (Tabela 3) mostra que 31 realizaram o tratamento e 26 não realizaram. Dentre as mulheres que tiverem acesso à Fisioterapia, 8 delas souberam desse tipo de terapêutica por indicação médica, 1 por amigos ou familiares e 22 por
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pesquisa na internet. Em relação à penetração, antes do tratamento, 10 relataram dificuldade de penetração de pênis e objetos (absorvente interno, espéculo, etc) e 2 dificuldade apenas na introdução peniana; 18 não conseguiam de forma alguma penetração de pênis e objetos e 1 não conseguia penetração apenas de pênis. Ao serem questionadas sobre o número de sessões até conseguirem ter a penetração peniana, 6 relataram ter conseguido entre 1 e 5 sessões, 7 de 6 a 10 sessões, 2 de 11 a 15, 4 de 16 a 20, 4 acima de 20 e 8 delas não conseguiram ter penetração mesmo após a alta. Em relação à importância da Fisioterapia Pélvica para melhora da vida sexual, 1 relatou pequena importância, 8 média importância e 22 grande importância. Das 31 mulheres entrevistadas, 30 recomendariam o tratamento e apenas 1 não recomendaria.
Tabela 3. Tratamento pela Fisioterapia Pélvica

(tabela 3)

O gráfico 1 representa os resultados da pergunta “De 1 a 6, quais técnicas da Fisioterapia você considera mais importante, sendo 1 máxima importância e 6 mínima importância?”. Numa escala de importância de 1 a 6, na qual 1 classifica como máxima importância e 6 como mínima importância, elas classificaram como mais importante, em média, o Biofeedback (med= 2,83), seguido da Eletroestimulação (med=3) , Massagem Perineal (med= 3,06), Cinesioterapia (med= 3,16) e Dilatadores Vaginais (med=3,19).

(fig 1)

DISCUSSÃO
A atuação da fisioterapia nas DSF consiste no fortalecimento da musculatura do assoalho pélvico,e na melhora da consciência corporal através da contração voluntaria desses músculos ¹³. O fisioterapeuta vem sendo cada vez mais procurado, e através do uso de diversas técnicas como eletroestimulação, biofeedback, cinesioterapia e terapias manuais, proporciona o alívio dos sintomas de doenças como vaginismo, vulvodínea, dispareunia, dentre outros14. O tratamento proporciona melhora da saúde sexual, maior autoconsciência, autoconfiança, melhora da imagem corporal e diminuição da ansiedade15.
À partir dos dados coletados na presente pesquisa, podemos dizer que, nesse estudo, a mulher portadora de vaginismo tem como perfil sociodemográfico idade de 25 a 30 anos, ensino superior completo, pele parda e religião católica. Já o perfil biopsicossocial da população entrevistada pode ser considerado como mulheres com fácil relacionamento com os pais, que não tiveram trauma sexual aparente, as quais tiveram início dos sintomas no início da vida sexual e obtiveram o diagnóstico de Vaginimo entre 21 e 25 anos.

O estudo de Lara et. al. 16 relata a prevalência da repressão sexual tanto da família, quanto social e religiosa como fatores que contribuem para o surgimento do vaginismo, além do medo da relação sexual, experiências prévias negativas, o culto à virgindade e o abuso sexual. Vianna et al 17, relatam que as contribuições psicológicas e sócio-culturais na abordagem da sexualidade como causa de DSF parecem ser grandes, e que a influência psicológica muitas vezes decorre de carícias e preliminares inadequadas. A presença de raiva, depressão, estresse, ansiedade, medo, baixa auto-estima, má imagem corporal, experiências prévias traumáticas e desinformação acerca da sexualidade, devem ser considerados tanto no diagnóstico como no tratamento.
De acordo com Almeida et al.20 , a etiologia do vaginismo também está ligada a causas orgânicas, como geniturinárias, infecciosas, neurológicas, vasculares, hematológicas e genéticas. Dentre as causas orgânicas e de grande interesse para fisioterapia, destaca-se a fraqueza do assoalho pélvico que, dependendo da origem, também provoca DSF devido à alteração do tônus e do trofismo da musculatura11.. Existem ainda outros fatores, como a idade, raça, idade do parceiro, nível educativo, renda, condição marital, tabagismo, ingestão de bebidas alcoólicas, falta de exercícios físicos, paridade, menopausa, diabetes, hipertensão, depressão, doenças cardíacas, cirurgias ginecológicas e presença de outra disfunção sexual.
Das 57 mulheres entrevistadas, apenas 31 realizaram tratamento com fisioterapeuta especializado. Dentre as mulheres que tiverem acesso à Fisioterapia, 8 delas souberam desse tipo de terapêutica por indicação médica, 1 por amigos ou familiares e 22 por pesquisa na internet. A inclusão da fisioterapia pélvica na equipe de assistência à paciente com disfunções sexuais, objetiva a prevenção e o tratamento de sintomas relacionados à pelve, ao assoalho pélvico, abdômen e coluna lombossacra, tendo por função realizar avaliação minuciosa,

aplicar técnicas necessárias às queixas de cada paciente, além de oferecer informação, e consciência corporal 9.
Em relação ao tratamento, a maioria das mulheres não recebeu indicação médica/psicológica para realização da fisioterapia, o que leva a ser colocada em questão o deficit de multidisciplinaridade e interdisciplinaridade, ou até mesmo falta de conhecimento dessa área de atuação do fisioterapeuta pela parte de alguns profissionais. A importância da inclusão do Fisioterapeuta Pélvico na equipe interdisplinar durante o tratamento de disfunções sexuais é descrita por Batista9, que relata a importância da alocação da classe desde a educação sexual até o tratamento.
Em relação à penetração, antes do tratamento com fisioterapeuta, 10 relataram dificuldade de penetração de pênis e objetos (absorvente interno, espéculo, etc) e 2 dificuldade apenas na introdução peniana; 18 não conseguiam de forma alguma penetração de pênis e objetos e 1 não conseguia penetração apenas de pênis. Ao serem questionada sobre o número de sessões até conseguirem ter a penetração peniana, seis mulheres relataram ter conseguido entre 1 e 5 sessões, sete de 6 a 10 sessões, duas de 11 a 15, quatro de 16 a 20, quatro acima de 20 e oito delas não conseguiram ter penetração mesmo após a alta. Um estudo de Piassarolli et al, com 26 mulheres com DSF, foi realizado Treinamento dos Músculos do Assoalho Pélvico (TMAP) em grupo, por 10 sessões, 1 ou 2 vezes por semana, durante 50 minutos, em diversas posições, o qual teve como resultado melhora significativa nos escores da função sexual do questionário FSFI e nas amplitudes da EMG, além do aumento da força dos MAP e melhora das queixas sexuais da maioria delas. A frequência do tratamento também pode variar de duas a três vezes por semana, por pelo menos três meses, que é considerado o tempo ideal para aquisição de hipertrofia e, por conseguinte, força muscular. Para conservar os resultados alcançados pela cinesioterapia, é importante que a mulher constitua um programa rotineiro domiciliar.
Numa escala de importância de 1 a 6, na qual classifica como máxima importância e 6 como mínima importância, as participantes do atual estudo classificaram como mais importante, em média, o Biofeedback (med= 2,83), seguido da Eletroestimulação (med=3) , Massagem Perineal (med= 3,06), Cinesioterapia (med= 3,16) e Dilatadores Vaginais (med=3,19). Entre as opções dadas, a média mostra que, para esse grupo de mulheres, o Biofeedback foi considerado o mais importante, seguido de eletroestimulação, massagem perineal, cinesioterapia e, por último, os dilatadores vaginais.
Para La Hoz et al, o uso do biofeedback nas DSF faz com que o paciente tenha uma resposta mais rápida e melhor controle dos MAP, assim como promove maior consciência corporal, recuperação de tônus, normalidade de hipertonias, coordenação contração-relaxamento correta, dentre outros benefícios. Delgado & Ferreira, afirmam que o tratamento por biofeedback ajuda as pacientes a desenvolverem maior percepção e controle voluntário dos músculos do assoalho pélvico.
Antonioli & Simões dizem que a eletroestimulação deve ser considerada eficaz para proporcionar a conscientização do assoalho pélvico e para o reforço muscular. Sua maior vantagem é a de não apresentar efeitos colaterais quando comparado ao tratamento medicamentoso, apesar de algumas mulheres descreverem pequeno desconforto e irritação local. Esses autores realizaram a colocação intravaginal de um dispositivo de aproximadamente 7 cm de comprimento e 2,5cm de diâmetro com frequência de 10 e 50hz, promovendo estímulos elétricos na região pudenda. Com resultados estatisticamente relevantes, chegaram à conclusão que esta técnica é muito eficaz para a conscientização do assoalho pélvico e reforço dessas mesmas musculaturas.

Rosenbaum 28, observou melhora da dispareunia e do vaginismo após a realização de técnicas manuais de liberação miofascial em pontos gatilhos da região pélvica, exercícios de Kegel, biofeedback, eletroterapia e termoterapia. Baracho, indica exercícios de dessensibilização nos casos de vaginismo e dispareunia, por meio de manobras miofasciais (digitopressão e ou deslizamento) nas regiões de pontos-gatilho, procurando realizar relaxamento dos MAP para facilitar a penetração. Corroborando com os dois ultimos autores citados, Prendergast et al, diz que o fisioterapeuta deve analisar a existência de pontos gatilho e se estão cooperando para aumento dos sintomas, e, após a localização , deve realizar métodos para sua diminuição, dentre elas a compressão isquêmica, onde o fisioterapeuta comprime manualmente o ponto de dor por 60 a 90 segundos ou até sentir sua liberação.
Macey et al, realizaram pesquisa com 13 mulheres com vaginismo, que relataram suas experiências com a utilização de dilatadores vaginais como forma de tratamento. Após avaliação de diversos quesitos, o mesmo concluiu que o uso dos dilatadores isoladamente nem sempre será benéfico para todas as mulheres, entrando de acordo com o presente estudo, já que as entrevistadas deram menor importância a esse recurso em relação às outras opções oferecidas no questionário.
Para Moreno, a cinesioterapia do assoalho pélvico baseia-se no princípio de que contrações voluntárias recorrentes aumentam a força muscular. Esse resultado de força é obtido através da combinação do recrutamento de um grande número de unidades motoras, frequências pequenas e contrações sucessivamente mais fortes, com raras repetições diárias e aumento gradativo da intensidade da força e do tempo de contração. A cinesioterapia é o único método que não possui contraindicações, e para conservar os resultados alcançados, é importante que a mulher constitua um programa rotineiro domiciliar pós- alta.
Para cerca de 96,77% das entrevistadas, a fisioterapia foi considerada de média a grande importância para a melhora da vida sexual, e de 31 das portadoras de vaginismo citadas no presente estudo, apenas 1 mostrou insatisfação com os resultado e relatou não indicar o tratamento para terceiros. Tomen et al, realizou uma revisão bibliográfica com o objetivo de analisar a importância da fisioterapia e quais são os recursos utilizados como tratamento do vaginismo, e teve como conclusão que o fisioterapeuta tem capacidade de promover maior qualidade de vida e satisfação sexual, e que diversos meios de tratamento são considerados eficazes, apesar da escassez de estudos que comparem duas ou mais terapêuticas para melhorar a prática baseada em evidências.

CONCLUSÃO
Através desse estudo, podemos concluir que, para mulheres portadoras de vaginismo, a Fisioterapia mostrou-se de suma importância, fazendo necessária cada vez mais a sua inclusão na equipe multidisciplinar. Contudo, faltam estudos randomizados e mais específicos sobre como deve ser realizado o tratamento, no que se refere às técnicas utilizadas, à frequência de sessões/semana,e ao número médio de sessões realizadas até a cura/ melhora do quadro.